Inschrijven

Bel ons 085-4011595

Alle nieuwe patiënten zijn welkom bij onze praktijk. Als u zich bij ons wilt laten inschrijven verzoeken we u om onderstaand formulier in te vullen, en vervolgens de eerste afspraak te maken via 085-4011595. Neemt u bij deze eerste afspraak legitimatie en uw zorgpas mee?

Let op: Het is voorlopig niet mogelijk om contact met ons op te nemen!

Persoonsgegevens

Naam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

BSN (verplicht)

Contactgegevens

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Typ onderstaande tekst in ter beveiliging:
captcha